Vorname

Prénom

First Name

Name

Nom

Name

Straße

Rue

Street

Postleitzahl

Code Postal

Postal Code

Ort

Ville

Town

Land

Pays

Country

Land optional

Pays, s'il ne figure pas dans la liste

Country, if not mentioned in the list

Geburtsdatum: tt.mm.jjjj

Date de naissance: jj.mm.aaaa

Date of birth: dd.mm.yyyy

E-Mail*

Email

Email

Tel. (mobil / Festnetz)*

No. de téléphone

Phone-number

Startdatum tt.mm.jjjj

Date du départ: jj.mm.aaaa

Date of the start: dd.mm.yyyy

Uhrzeit*

Heure du départ

Hour of th start

alternativer Startort (nur Touristik)

Lieu de départ (seulement pour l'option touristique)

Starting place (only for tourist option)

Option*

Option (départ le 26 | option randonneur pour une autre date | option touristique)|

Option (start on the 26 | option randonneur at another day | option touriste )

Erklärung

Déclaration:
Je reconnais qu'une entrée des frais d'inscription tardive (au moins une semaine avant le départ) peut entrainer une non-homologation. Les frais d'inscription ne sont pas restitués sauf au cas où un manque définitif de places disponibles empêche le participant inscrit de faire part du BRM.

I know, that the inscription fees must enter at least a week before the start, otherwise there might be no homologation. The fees will be reimbursed only in case where there will definitely not be enough starting places.

T-Shirt (18.- €)

T-Shirt (18.- €)

T-Shirt (18.- €)

Kommentar

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Note

Haftungsausschluss

Exonération de responsabilité:

Je déclare, d'assumer toute résponsabilité qui s'entraîne de ma participation au brevet. Je fais partie d'une randonnée privée et je réspecte le code de la route. L'âge minimum est de 18 ans. Je déclare que les dates fournies à l'organisateur sont correctes. Je dénie de faire valoir tout droit envers l'organisateur suite aux dégats qui peuvent se produire suite à ma participation. Je déclare de renoncer à toute participation sans l'autorisation explicite de l'organisateur.

Je déclare, que je me trouve en bonne santé et en état de supporter les défis d'un BRM. Je suis d'accord pour que mes dates puissent êtres enregistrées et que les photos prises de moi puissent être publiées sur ce site.

Exclution of liability:

Gelesen und akzeptiert

lu et accepté

I accept